為期一年的“4+7”帶量采購試點將從3月中下旬開始正式實施，最近幾周，多個試點城市的實施細則或以官方發布，或以“業內流傳”的形式浮出水面。

　　據不完全統計，目前上海、北京、天津、沈陽、大連、廈門等城市已經有了較為明確的細則，隨著帶量采購啟動時點的臨近，預計其他城市的細則也將會在未來一兩周內出臺。

　　從地方的細則來看，在備受市場關注的用量保證和回款保證等重點環節上，試點地區配套措施的力度均大于中央文件的要求，這些措施將為帶量采購試點的順利實施提供制度保障，從而確保患者能夠買到“降價藥”。

　　近日，國家醫保局副局長陳金甫在第五屆全國社會保障大會上表示，隨著經濟增量支持的減少，醫療費用的不斷增長，醫保基金所面臨的收支壓力會逐步加大。

　　“當前醫保面臨著有限的改革窗口期。”陳金甫說，醫保必須向改革要紅利，以改革來遏制浪費、過度醫療、藥價虛高等問題，比如通過藥品談判和“4+7”帶量采購來降藥價就是改革的紅利。

　　帶量采購降藥價的效應已經開始顯現，一些沒有參加帶量采購的企業開始主動降低藥品價格。福建省作為全國醫改的先鋒省份也主動跟進帶量采購，擬在全省公立醫院執行帶量采購并統一醫保支付價。

　　2月25日，國家醫療保障局局長胡靜林主持召開座談會，聽取部分醫藥企業對醫保藥品政策的意見建議。胡靜林強調，要積極做好國家組織藥品集中采購和使用試點工作，會同有關部門督促試點地區執行集中采購結果并加強監督檢查，確保政策落地生效。充分總結評估試點成效，廣泛聽取意見，研究逐步擴大試點范圍。

　　地方細則力度更大

　　雖然帶量采購新政曾經引發醫藥股的大幅波動和一些藥企的強烈反彈，但隨著國家版帶量采購試點方案的公布，帶量采購已呈“開弓沒有回頭箭”之勢。

　　陳金甫在年初的國務院政策例行吹風會上透露了帶量采購試點的時間表：從3月中下旬開始，以1年為期。

　　1月17日，國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》(下稱《方案》)。此次試點劍指我國藥品招標采購中的種種痼疾，如量價不掛鉤、招采不合一、還款不及時、進不了醫院、“帶金銷售”等，正是這些痼疾導致招采后藥價虛高的問題仍普遍存在。

　　陳金甫表示，《方案》旨在降低藥價，減輕患者藥費負擔;引導醫療機構規范用藥，支持公立醫院改革;探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制。

　　為了實現這些制度目標，《方案》明確按照試點地區所有公立醫療機構年度藥品總用量的60%~70%估算采購總量;招采合一，保證使用，有效壓縮企業銷售費用;同時保證回款，降低交易成本，醫保基金在總額預算的基礎上，按不低于采購金額的30%提前預付給醫療機構，有條件的城市可試點醫保直接結算。

　　地方的細則比中央文件的力度更大，比如在企業最關注的“保證回款”這一項上，一些城市提出的預付金額高于30%。

　　最新公布的《沈陽市開展國家組織藥品集中采購和使用試點工作的實施方案》提出，通過醫保中心、生產企業、配送企業簽訂三方協議，由醫保基金劃撥相應資金作為周轉金，通過采購專戶實行周轉金分批預付，即首次預付50%，采購周期過半或合同量執行過半時預付剩余45%，最后5%周轉金在完成合同量后用于清算。

　　1月公布的《天津市落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作實施方案》(征求意見稿)提出，落實醫保基金預付，醫保經辦機構按照合同采購金額，分兩次向定點醫療機構預付醫保基金，首次預付比例50%，在購銷合同簽訂后完成，第二次預付比例50%，在購銷合同簽訂6個月內完成。

　　衛生健康委衛生發展研究中心藥政研究室主任傅鴻鵬在接受第一財經記者采訪時表示，醫保增加資金的支持，提高醫保資金的預付比例，更有利于后續的支付，同時也在一定程度上有利于調動醫院的積極性。

　　在藥企所關注的“用量保證”方面，地方細則也做出了明確的規定。天津市方案提出，對各醫療機構實際采購數據、完成情況按月進行監測、總結，確保1年內完成合同用量。剩余用量，各公立醫療機構仍可采購市醫藥采購綜合應用管理平臺中其他價格適宜的品種，原則上數量按比例關系折算后不得超過中選品種使用量。

　　沈陽市方案還制定了懲治措施，將醫療機構中選藥品使用情況納入年度服務質量考核內容，并與醫療機構的醫保保證金返還掛鉤。對未按要求完成采購、使用量的醫療機構，視情況扣減相應醫保結算額度。

　　藥企以創新應對利益調整

　　“4+7”帶量采購是醫保基金支付機制走向更加健全、靈敏和有效之路上的一次革命。從改革推進之初醫療股的頹勢、企業的普遍悲觀，到半年之后醫藥股走勢和企業態度的分化，帶量采購對于醫藥領域的深遠影響也開始顯現，企業、醫院等利益主體需革除舊習以應對新形勢。

　　天風證券的研究報告提出，國家版帶量采購政策總體溫和穩步推進，雖然此前市場擔心全國價格聯動，但從政策來看相對謹慎，市場情緒有所緩和，有望給仿制藥企業更長的窗口期去做戰略轉型。

　　陳金甫在上述大會上表示，隨著醫保支付機制作用滲透到醫療、藥品等領域，會迎來巨大的利益博弈，發揮巨大的調節作用。

　　傅鴻鵬表示，帶量采購所引發的最大利益調整是擠壓出了藥品購銷中灰色的利益鏈條，包括藥品代理、醫藥代表，“帶金銷售”以及一部分醫院和醫生的利益。對于患者來說是一件非常好的事情，因為通過一致性評價的藥品，質量上總體是高于原來那些藥品的，帶量采購可以快速地把這些國產的優質仿制藥推送到患者手里。

　　上述研報稱，對于仿制藥企業而言，集采降價的壓力持續存在，未來優勝劣汰，行業集中度趨于提升，未來具備豐富產品梯隊和原料藥-制劑一體化生產能力的企業有望從仿制藥市場中脫穎而出。

　　傅鴻鵬說，從醫藥創新的機制來看，帶量采購是促進企業創新的。“以前藥品靠回扣來銷售，企業沒有創新的動力，以后一定要靠藥品的創新才能打開市場。”

　　“4+7”帶量采購政策推出時，市場一度認為仿制藥一致性評價將趨冷，但從最新的一致性評價申請情況來看，進入2019年以來，各家藥企申報一致性評價的熱情高漲。

　　據媒體統計，2017年已上市產品的一致性評價申報受理號數79個，到2018年增至655個，而2019年1月中上旬已有98個產品進行申報，若按此速度增長，今年全年申報一致性評價的產品將有望超過1000個。

　　傅鴻鵬說，對于那些習慣“帶金銷售”的企業，帶量采購確實會挫傷他們的積極性，但對于那些以創新為主，以產品質量取勝的企業，帶量采購應該則會提高他們進行一致性評價的積極性。

　　醫保支付價有望加速落地

　　傅鴻鵬認為，帶量采購有助于促成藥企主動降價的行為。現在藥品定價機制是不同的生產廠家根據自己產品的性能來制定價格，有的高有的低，帶量采購則會改變整個產品價格的平均值。也就是說，帶量采購形成基準性和參考性的價格之后，未參加帶量采購的企業也會根據自己產品的性能和中選產品之間的性能調整其價格水平。

　　《方案》提出，探索試點城市醫保支付標準與采購價協同。醫保支付價的實質就是醫保藥品的支付標準，通俗來說，就是醫保基金與醫院和藥店結算藥品費用時的藥品零售價格。醫保支付價與采購價格聯動之后，將對企業主動降低藥品價格起到更大的引導作用。

　　根據《方案》內容，對于集中采購的藥品，在醫保目錄范圍內的以集中采購價格作為醫保支付標準，原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫保基金按相同的支付標準進行結算。在保障質量和供應的基礎上，引導醫療機構和患者形成合理的用藥習慣。

　　《方案》還制定了一個過渡期，患者使用價格高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付，如患者使用的藥品價格與中選藥品集中采購價格差異較大，可漸進調整支付標準，在2~3年內調整到位，并制定配套政策措施;患者使用價格低于支付標準的藥品，按實際價格支付。

　　上海市的方案已經提出，對未中選藥品按照“價格適宜”原則在梯度降價或限價后掛網公開議價采購，醫保支付標準同時也會有所調整。

　　雖然“4+7”城市尚未形成醫保支付價、官方并不鼓勵簡單價格聯動，但福建作為國內醫改的先鋒省份，主動從帶量角度聯動中選品種并統一醫保支付價。

　　民生證券的研究報告稱，福建省將在全省公立醫院執行帶量采購，“4+7”帶量采購中選品種將獲得年度藥品總用量的60%作為基礎采購量并優先使用，同時統一醫保支付價。福州、廈門將列入DRGs(按疾病診斷相關分組)改革城市試點。

　　這份研報認為，福建省將逐步統一醫保支付價，這也是價格聯動的根本驅動力。在頂層推動下，各省有望陸續跟進，最終在一定時間內形成醫保支付標準的趨同，最終促進公立醫院用藥結構的改善。

　　無論是中央方案還是地方版的實施細則，都對公立醫院的改革提出了諸多要求。

　　傅鴻鵬認為，醫院更希望“有破有立”的綜合改革，破除醫藥領域的頑疾之后，還應該有“立”，即提高技術收費，提高政府的財政投入，改革醫保的支付方式等。

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